서식 5호		노인자원봉사 활성화 지원사업 참여신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서(봉사자용)

노인자원봉사 참여신청서

(*)표시는 필수기재사항임												등록번호
개인사항	*성명			*성별	남 □			여 □	*주민등록번호
	주소
	*연락처								신청 봉사단명
	참여동기
	참여경로
	*코로나19 예방접종 여부		접종				□			미접종				□
봉사활동 희망기간 및 시간			( 주 / 월 ) 회 요일(활동시간: 오전/오후 시부터 까지)
봉사활동 기간 및 시간 `담당자 입력사항		기간	( 주 / 월 ) 회 요일(활동시간: 오전/오후 시부터 까지)
		시작일		`종결일					`배치결과
본인은 「노인복지법」 제23조와 「저출산·고령사회기본법」 제14조에 따라 노인자원봉사 활성화 지원사업 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다.
2022년 월 일 신청인 □ 대한노인회 부산연합회장 귀하 보건복지부(한국노인인력개발원)

노인 자원봉사 개인정보 수집·이용·제공 동의서

노인 자원봉사 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용‧제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

수집항목		수집목적	보유기간
필수 정보	성명, 성별, 주민등록번호, 연락처	자원봉사 신청 및 활동 관리	∙ 자원봉사 종료일로부터 5년

※ 위의 필수정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인 자원봉사 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

수집항목		수집목적	보유기간
선택 정보	주소	자원봉사자 관리	∙자원봉사 종료일로부터 5년

※ 위의 선택정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 노인 자원봉사 참여 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역(필수)

수집항목	수집목적	보유기간
코로나19 예방접종 여부	자원봉사 참여 신청	∙자원봉사 종료일로부터 5년

※ 위의 민감정보처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하시면 참여 신청에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
한국노인 인력개발원	노인 자원봉사의 참여자 지원 및 사후 관리	성명, 성별, 주민등록번호, 연락처, 주소	∙자원봉사 종료일로부터 5년

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인 자원봉사 참여 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공에 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 마케팅 정보 수신 (선택)

수집항목	수집목적	보유기간
이름, 휴대폰번호	자원봉사 인센티브 및 사업 안내 등 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송	∙자원봉사 종료일로부터 5년

※ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 노인 자원봉사 참여에 불이익은 없습니다. 마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는 데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

년     월     일

본인                     (서명 또는 날인)

대한노인회 부산연합회노인자원봉사센터