보건복지부령  제418호

노인장기요양보험법 시행규칙

제1조(목적) 이 규칙은 「노인장기요양보험법」 및 같은 법 시행령에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(장기요양인정 신청 및 의사소견서 제출) ① 「노인장기요양보험법」(이하 “법”이라 한다) 제13조제1항에 따라 장기요양인정을 신청하려는 자(이하 “신청인”이라 한다)는 별지 제1호서식의 장기요양인정신청서에 별지 제2호서식에 따른 의사 또는 한의사의 소견서를 첨부하여 제출하여야 한다.

② 제1항에도 불구하고 신청인은 법 제13조제1항 단서에 따라 의사 또는 한의사의 소견서(이하 “의사소견서”라 한다)를 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)이 법 제15조제1항에 따라 장기요양등급판정위원회에 자료를 제출하기 전까지 제출할 수 있다. 다만, 신청인이 65세 미만인 자로서 신청시에 의사소견서를 제출하지 아니하는 경우에는 「노인장기요양보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제2조에 따른 노인성 질병(이하 “노인성 질병”이라 한다)을 확인할 수 있는 진단서 등의 증명서류를 장기요양인정신청서에 첨부하여야 한다.

③ 제1항과 제2항에 따른 신청서를 제출받은 공단은 신청인이 신청자격을 갖추었는지를 확인하고, 법 제14조제1항에 따라 조사를 한 후 신청인이 신청시에 의사소견서를 첨부하지 아니한 경우에는 다음 각 호의 구분에 따라 필요한 조치를 하여야 한다.

1. 영 제4조 각 호의 어느 하나에 해당하는 자: 의사소견서를 제출하지 아니하여도 됨을 신청인에게 통보하여야 한다.

2. 제1호에 해당하지 아니하는 자

가. 최초로 장기요양인정을 신청하는 자나 법 제20조에 따라 장기요양인정의 갱신신청을 하는 자: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서를 신청인에게 발부하여야 한다.

나. 가목에 해당하지 아니하는 자: 의사소견서 발급비용을 전액 본인이 부담하여야 함을 통보하여야 한다.

④ 제3항제2호가목에 따라 의사소견서 발급의뢰서를 받은 자는 그 발급의뢰서를 의료기관(「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소를 포함한다. 이하 같다)에 제출하고, 의사소견서를 의료기관으로부터 발급받아 공단에 제출하여야 한다.

제3조(의사소견서 제출 제외자) 영 제4조제1호에 따라 공단의 조사 결과 영 제5조제1항에 따른 장기요양 1등급 또는 장기요양 2등급을 받을 것으로 예상되는 자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 거동불편자에 해당하는 자는 의사소견서를 제출하지 아니할 수 있다.

제4조(의사소견서 발급비용 등) ① 법 제13조제3항에 따른 의사소견서의 발급비용은 의료기관의 종류에 따라 5만원의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다.

② 신청인이 제2조제4항에 따라 발급의뢰서를 통하여 의사소견서를 발급받는 경우 그 발급비용은 다음 각 호와 같이 부담한다.

1. 65세 이상의 노인이나 65세 미만의 자로서 노인성 질병을 가진 자: 100분의 20은 본인이, 100분의 80은 공단이 부담한다.

2. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자: 국가와 지방자치단체가 전액 부담한다.

3. 「의료급여법」에 따른 수급권자: 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 국가와 지방자치단체가 부담한다.

4. 소득ㆍ재산 등이 보건복지부장관이 고시하는 일정 금액 이하인 자와 천재지변 또는 이에 준하는 사유로 일정 기간 생계유지가 곤란하다고 보건복지부장관이 인정하는 자: 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 공단이 부담한다.

③ 신청인이 제2조제4항의 절차에 의하지 아니하고 의사소견서를 발급받은 경우 그 발급비용은 전액 본인이 부담한다. 다만, 신청인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2항 각 호에 따라 본인이 부담하는 금액을 제외한 나머지 금액을 공단에 청구할 수 있다.

1. 장기요양급여를 받을 자(이하 “수급자”라 한다)로 결정되거나 장기요양등급이 변경된 경우

2. 최초로 장기요양인정을 신청하거나 법 제20조에 따라 장기요양인정의 갱신을 신청한 경우

④ 제2조제4항에 따라 의사소견서를 발급한 자는 제1항의 의사소견서 발급비용 중 본인 부담 비용을 제외한 나머지 비용을 별지 제4호서식의 의사소견서 발급비용 청구서에 따라 공단에 청구하여야 하며, 청구를 받은 공단은 이를 심사한 후 지체 없이 그 비용을 지급하여야 한다.

제5조(장기요양인정 신청의 조사) 법 제14조에 따라 장기요양인정 신청내용을 조사하는 공단의 직원은 별지 제5호서식의 장기요양인정조사표에 따라 조사결과서를 작성하여야 한다.

제6조(장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서) ① 법 제17조제1항제3호에서 “그 밖에 장기요양급여에 관한 사항으로서 보건복지부령으로 정하는 사항”이란 다음 각 호의 사항을 말한다.

1. 장기요양인정의 유효기간

2. 법 제15조제1항에 따른 장기요양등급판정위원회(이하 “등급판정위원회”라 한다)의 의견

② 법 제17조제4항에 따른 장기요양인정서는 별지 제6호서식에 따라, 표준장기요양이용계획서는 별지 제7호서식에 따라 각각 작성한다.

제7조(장기요양인정의 유효기간 산정방법) 법 제19조제2항에 따라 장기요양인정의 유효기간은 장기요양인정서가 수급자에게 도달한 날부터 산정한다. 다만, 법 제27조제2항에 해당하는 수급자의 경우에는 장기요양인정신청서 제출일부터 산정한다.

제8조(장기요양인정 갱신절차) 법 제20조제1항에 따라 장기요양인정의 갱신을 신청하려는 자는 장기요양인정의 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 별지 제1호서식의 장기요양인정 갱신신청서에 의사소견서를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

제9조(장기요양등급 등의 변경절차) 법 제21조제1항에 따라 장기요양등급, 장기요양급여의 종류 또는 내용의 변경을 신청하려는 자는 별지 제8호서식에 따른 변경신청서에 의사소견서를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

제10조(장기요양인정 신청 등에 대한 대리) ① 법 제22조에 따라 장기요양급여를 받고자 하는 자 또는 수급자를 대리하여 장기요양인정 신청 등을 하려는 자는 다음 각 호의 구분에 따라 신분관계 또는 대리인임을 증명하는 서류를 제시하거나 제출하여야 한다.

1. 본인의 가족이나 친족 또는 이해관계인: 본인과의 신분관계를 증명하는 서류

2. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증

3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서

② 제1항제1호에 따른 신청을 받은 공단의 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등본(신청을 한 자가 본인의 가족이나 친족인 경우에 한정한다)을 확인하여야 한다. 다만, 신청을 한 자가 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그로 하여금 해당 서류를 첨부하도록 하여야 한다.

제11조(장기요양기관 지정기준 등) ① 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 별지 제10호서식의 장기요양기관 지정신청서에 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

② 법 제31조제2항에 따라 장기요양기관으로 지정받을 수 있는 자와 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다.

1. 「노인복지법」제38조에 따른 재가노인복지시설: 「노인복지법」 제39조제3항에 따른 시설 및 인력과 별표 1에 따른 시설 및 인력

2. 「노인복지법」제34조에 따른 노인의료복지시설(노인전문병원을 제외한다): 「노인복지법」 제35조제3항에 따른 시설 및 인력

③ 제1항에 따라 장기요양기관 지정신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제2항의 요건을 확인한 후 별지 제11호서식의 장기요양기관 지정서를 발급하여야 한다.

제12조(재가장기요양기관의 시설기준 등) ① 법 제32조에 따라 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하려는 자는 별표 1에 따른 시설 및 인력을 갖춘 후 별지 제12호서식의 재가장기요양기관 설치신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. 이 경우 2명 이상이 공동으로 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하려는 경우에는 각 구성원의 연명으로 신고서를 제출하여야 한다.

1. 정관 1부(법인만 제출한다)

2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(법 제23조제1항제1호 라목 및 마목의 주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우만 제출한다)

3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부(법 제23조제1항제1호 라목 및 마목의 주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우만 제출한다)

4. 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부

5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부

6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 1부(법 제23조제1항제1호바목의 기타재가급여를 제공하는 경우만 제출한다)

② 제1항에 따른 신고서를 받은 담당공무원은 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 법인등기부등본(법인만 해당된다)을 확인하여야 한다. 다만, 신고인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그로 하여금 해당 서류를 첨부하도록 하여야 한다.

③ 제1항에 따라 재가장기요양기관의 설치신고서를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 별지 제13호서식의 재가장기요양기관 설치신고증명서를 발급하여야 한다.

제13조(장기요양기관 변경신고) ① 법 제33조에서 “보건복지부령이 정하는 중요한 사항”이란 장기요양급여의 종류, 장기요양기관의 명칭ㆍ소재지, 법인대표자, 입소(이용)정원, 시설 및 인력현황을 말한다.

② 법 제33조에 따라 변경신고를 하려는 자는 변경 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제14호서식의 장기요양기관 변경신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류

2. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서

3. 사업자등록증

③ 제2항에 따라 장기요양기관 변경신고서를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 변경된 내용을 기재한 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서를 신고인에게 다시 발급하여야 한다.

제14조(장기요양기관 정보의 안내 등) ① 법 제34조에 따라 장기요양기관이 공단 인터넷 홈페이지에 게시하여야 하는 내용은 다음 각 호와 같다.

1. 시설의 구조, 설비 상태 및 건물 전경 등의 사진

2. 장기요양기관의 주소, 약도, 전화번호 및 홈페이지 주소

3. 장기요양기관에 소속된 인력 종류별 종사자 수 및 입소(이용)정원과 현재 입소(이용)한 인원

4. 장기요양기관에서 제공하고 있는 급여 종류

5. 장기요양급여 이용계약에 관한 사항

② 장기요양기관은 제1항 각 호의 내용이 변경되는 경우에는 공단의 인터넷 홈페이지에 지체 없이 그 내용을 반영하여 게시하여야 한다.

제15조(장기요양급여비용 명세서) 법 제35조제4항에 따른 장기요양급여비용 명세서는 별지 제15호서식에 따른다.

제16조(장기요양기관 폐업 등 신고) 법 제36조제1항 및 제4항에 따라 장기요양기관 및 재가장기요양기관이 폐업 또는 휴업을 하려는 경우에는 별지 제16호서식에 따른 신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출한다) 1부

2. 수급자에 대한 조치계획서 1부

3. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출한다)

제17조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항 및 제3항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다.

제18조(등급판정위원회 소위원회 구성 및 운영) ① 영 제17조제3항에 따른 소위원회는 위원장 1명을 포함하여 7명의 위원으로 구성하며, 등급판정위원회의 위원 중에서 등급판정위원회의 의결을 거쳐 구성한다.

② 소위원회는 의사 또는 한의사가 1명 이상 포함되어야 한다.

③ 소위원회는 구성원 과반수의 출석으로 개의하고 구성원 과반수의 찬성으로 의결한다.

④ 이 규칙에서 정한 것 외에 소위원회 운영에 필요한 사항은 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

제19조(이의신청 방식 등) ① 법 제55조제1항에 따라 공단의 처분에 대하여 이의신청을 하려는 자는 별지 제17호서식의 이의신청서에 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

② 공단이 제1항에 따라 이의신청서를 받으면 지체 없이 그 사본이나 부본(副本)을 이해관계인에게 보내야 한다.

③ 공단이 이의신청에 대하여 결정을 하였을 때에는 별지 제18호서식의 이의신청 결정서를 작성하여 지체 없이 이의신청인에게 결정서의 정본을 보내고, 이해관계인에게는 사본을 보내야 한다.

제20조(심사청구의 방식 등) ① 법 제56조에 따라 이의신청 결정에 대하여 심사청구를 하려는 자는 다음 각 호의 사항을 적은 심사청구서에 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부하여 장기요양심판위원회에 제출하여야 한다.

1. 청구인 및 처분을 받은 자의 성명, 주민등록번호 및 주소

2. 원처분을 한 자(공단의 분사무소가 원처분을 한 경우에는 그 분사무소의 장을 말한다)

3. 원처분의 요지 및 처분이 있었던 것을 알게 된 날

4. 심사청구의 취지 및 이유

5. 청구인이 처분을 받은 자가 아닌 경우에는 처분을 받은 자와의 관계

6. 첨부자료의 표시

7. 심사청구에 관한 고지 유무 및 그 내용

② 장기요양심판위원회가 제1항에 따라 심사청구서를 받으면 지체 없이 그 사본 또는 부본을 공단 및 이해관계인에게 송부하고, 공단은 그 사본 또는 부본을 받은 날부터 10일 이내에 답변서와 관계 서류를 장기요양심판위원회에 제출하여야 한다.

③ 장기요양심판위원회가 심사청구에 대하여 결정을 하면 다음의 사항을 적은 결정서를 작성하여 지체 없이 청구인에게 결정서의 정본을 보내고, 이해관계인에게는 사본을 보내야 한다.

1. 청구인의 성명ㆍ주민등록번호 및 주소

2. 원처분을 행한 자

3. 결정의 주문

4. 심사청구의 취지

5. 결정의 이유

6. 결정의 연월일

제21조(보고 및 검사) 법 제61조제1항 각 호 외의 부분에서 “그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항”이란 다음 각 호의 사항을 말한다.

1. 장기요양급여를 받은 내용

2. 장기요양급여 이용계약에 관한 내용

3. 장기요양급여비용에 대한 명세서

제22조(과태료의 징수절차) 영 제24조제4항에 따른 과태료 징수절차에 관하여는「국고금관리법 시행규칙」을 준용한다. 이 경우 과태료 납입고지서에는 이의제기 방법과 이의제기 기간 등을 분명하게 밝혀야 한다.

부칙

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(장기요양인정 유효기간 산정방법에 관한 특례) 제7조에도 불구하고 2008년 7월 1일 이전에 장기요양인정서가 도달한 경우 장기요양인정 유효기간은 2008년 7월 1일부터 기산한다.

[별표 1]

장기요양기관 및 재가장기요양기관의 시설ㆍ인력기준

1. 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 기관의 시설ㆍ인력기준

가. 시설의 규모

시설 전용면적: 16.5제곱미터 이상(연면적 기준)

나. 시설 및 설비 기준

1) 다음 기준에 해당하는 시설ㆍ설비를 갖추어야 한다.

구분	사무실	통신설비, 집기 등 사업에 필요한 설비 및 비품	이동용 욕조 또는 이동목욕차량	혈압계, 온도계 등 간호에 필요한 비품
방문요양	○	○
방문목욕	○	○	○
방문간호	○	○		○

2) 사무실 내에 또는 사무실과 별도로 탈의 공간을 갖추어야 한다.

3) 의료기관(의사가 배치된 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 또는 보건지소와 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따른 보건진료소를 포함한다. 이하 이 표에서 같다)을 개설ㆍ운영하는 자가 방문간호사업을 운영하는 경우 시설과 설비 및 비품 등은 그 의료기관과 공동으로 사용할 수 있다.

4) 이동목욕차량이란 이동용 욕조, 급탕기, 물탱크, 호스릴 등을 갖춘 차량을 말한다.

5) 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 제공하는 재가장기요양기관이 사회복지시설에 병설하거나, 어느 하나 이상의 재가급여(주ㆍ야간보호, 단기보호 포함) 또는 시설급여를 동시에 제공하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 상호 중복되는 시설ㆍ설비를 공동으로 사용할 수 있다.

다. 인력기준

1) 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다.

구분	관리 책임자	사회 복지사	요양보호사	간호사 또는 간호조무사	치과위생사	사무원	보조원 (운전사)
방문요양	1명	필요수	3명 이상(1급 또는 2 급)			필요수	필요수
방문목욕	1명		2명 이상(1급)			필요수	필요수
방문간호	1명			2명 이상	1명 이상 (구강위생을 제공하는 경우에 한함)

2) 방문요양과 방문목욕사업의 관리책임자는 사회복지사, 의료인 또는 요양보호사 1급으로의 실무경력 5년 이상인 요양보호사 1급 중에서 상근(1일 8시간, 월 20일 이상 근무. 이하 같다)하는 자로 한다. 다만, 요양보호사 1급은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 소정의 교육을 이수하여야 한다.

3) 방문간호사업의 경우, 의료기관(보건진료소는 제외한다)이 방문간호를 하는 경우의 관리책임자는 의사, 한의사 또는 치과의사 중에서 상근하는 자로 하고, 보건진료소 및 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 최근 10년 이내에 간호업무경력이 2년 이상인 간호사로서 상근하는 자로 한다.

4) 방문요양 및 방문목욕급여를 제공할 수 있는 요양보호사 1급과 방문요양급여를 제공할 수 있는 요양보호사 2급의 직무는 다음과 같다.

가) 요양보호사 1급: 수급자에게 신체활동 지원서비스 및 일상생활 지원서비스 제공

나) 요양보호사 2급: 수급자에게 신체활동을 제외한 일상생활 지원서비스 제공

5) 방문간호급여를 제공할 수 있는 간호사나 간호조무사는 최근 10년 이내에 간호업무경력이 2년 이상인 간호사 또는 최근 10년 이내에 간호보조업무경력이 3년 이상인 간호조무사로서 보건복지부장관이 정하는 교육을 이수한 자 및 치과위생사로 한다. 다만, 의료기관을 개설ㆍ운영하고 있는 자가 해당 의료기관과 병설하여 방문간호사업을 실시하기 위하여 재가장기요양기관을 개설하는 경우에는 그 의료기관에 소속된 간호사, 간호조무사 및 치과위생사 중에서 방문간호사업을 제공할 수 있는 자격기준을 갖춘 자가 겸직할 수 있다.

6) 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호사업의 관리책임자가 어느 하나 이상의 재가급여(주ㆍ야간보호, 단기보호 포함)를 동시에 관리하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 그 사업의 관리책임자를 겸직하여 운영할 수 있으며, 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우에도 관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 최근  10년 이내에 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 자로 한다.

7) 방문요양사업과 방문목욕사업의 요양보호사 1급은 상호 겸직하여 운영할 수 있다.

8) 모든 종사자는 기관의 장과 근로계약이 체결된 자이어야 한다.

2. 주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 기관의 시설ㆍ인력기준

가. 시설의 입지조건

보건ㆍ위생ㆍ안전ㆍ환경 및 교통편의 등을 충분히 고려하여 수급자가 쉽게 접근하고 편리하게 이용할 수 있는 쾌적한 환경의 부지를 선정하여야 한다.

나. 시설의 규모

시설 연면적 각각 90제곱미터 이상(이용정원 6명 이상의 경우에는 1명당 6.6제곱미터 이상의 공간을 추가로 확보하여야 함). 다만, 사회복지시설에 병설하는 경우에는 공동으로 사용하는 시설의 면적을 포함하여 각각 90제곱미터 이상이 되어야 한다.

다. 시설 기준

1) 다음 기준에 해당하는 시설을 갖추어야 한다.

구분		거실	침실	사무실	의료 및 간호사실	작업 및 일상동작 훈련실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 및 건조장
주ㆍ야간 보호	수급자 10명 이상	○		○		○	○	○	○
	수급자 10명 미만	○		○		○	○	○
단기 보호	수급자 10명 이상		○	○		○	○	○	○
	수급자 10명 미만		○	○		○	○	○

<도표 설명 예>: 주ㆍ야간보호 수급자가 10명 이상의 경우, 사무실과 의료 및 간호사실은 공간을 함께 사용 가능하나 각각의 시설에 대한 기능은 모두 갖추고 있어야 함.

2) 주ㆍ야간보호와 단기보호 사업을 함께 운영하거나, 주ㆍ야간보호 또는 단기보호사업을 사회복지시설에 함께 운영하는 경우에는 거실, 침실 외의 시설은 사업에 지장이 없는 범위에서 병용할 수 있다.

3) 주ㆍ야간보호 또는 단기보호를 제공하는 재가장기요양기관이 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 동시에 제공하는 경우에는 사업에 지장이 없는 범위에서 사무실을 공동으로 사용할 수 있다.

라. 설비기준

1) 시설의 규모ㆍ구조 및 설비는 수급자가 쾌적한 일상생활을 하는 데에 적합하여야 하며, 일조ㆍ채광ㆍ환기 등 수급자의 보건위생과 재해방지 등을 충분히 고려하여야 한다.

2) 복도ㆍ화장실ㆍ거실ㆍ침실 등 수급자가 통상 이용하는 시설은 휠체어 등의 이동이 가능한 공간을 확보하여야 하며, 문턱을 제거하고, 손잡이 설비를 부착하며, 바닥의 미끄럼을 방지하는 등 수급자의 활동에 편리한 구조를 갖추어야 한다.

3) 「소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률」에 따라 소화용 기구를 비치하고 비상구를 설치하여야 한다.

4) 급ㆍ배수 설비

가) 급수설비는 상수도에 의한다. 다만, 상수도에 의할 수 없는 경우에는 「먹는물관리법」 제5조에 따라 먹는물의 수질기준에 맞는 지하수 등을 공급할 수 있는 설비를 갖추어야 한다.

나) 시설에서 사용되는 음용수의 경우에는 「수도법」 또는 「먹는물관리법」에 따라 수질검사를 받아야 한다.

다) 빗물ㆍ오수 등의 배수에 지장이 없도록 배수설비를 갖추어야한다.

5) 건물 내 경사로: 침실이 2층 이상인 경우 건물 내에 경사로를 설치하여야 한다. 다만, 승강기를 설치한 경우에는 경사로를 설치하지 아니할 수 있다.

6) 기타 설비

가) 복도ㆍ화장실이나 그 밖의 필요한 곳에 야간 상용등을 설치하여야 한다.

나) 계단의 경사는 완만하여야 하며, 치매수급자의 낙상을 방지하기 위하여 계단에 출입문을 설치하고 잠금장치를 하여야 한다.

다) 바닥은 부드럽고 미끄럽지 아니한 바닥재를 사용하여야 한다.

라) 주방 등 화재위험이 있는 곳에는 치매수급자가 임의로 출입할 수 없도록 잠금장치를 설치하고, 배회수급자의 실종 등을 예방할 수 있도록 외부출입구에 적정한 잠금장치를 하여야 한다.

7) 다음의 설비기준을 갖추어야 한다.

가) 거실

(1) 치매수급자가 자유롭게 활동할 수 있는 공간과 안전설비를 갖춘 거실을 두어야 한다.

(2) 적당한 난방 및 통풍장치, 채광ㆍ조명 및 방습설비를 갖추어야 한다.

나) 침실

(1) 독신용ㆍ동거용ㆍ합숙용 침실을 둘 수 있다.

(2) 남녀공용인 시설의 경우에는 합숙용 침실을 남실과 여실로 각각 구분하여야 한다.

(3) 수급자 1인당 침실 면적은 6.6제곱미터 이상이어야 한다.

(4) 합숙용 침실 1실의 정원은 4명 이하이어야 한다.

(5) 합숙용 침실에는 수급자의 생활용품을 각자 별도로 보관할 수 있는 보관설비를 설치하여야 한다.

(6) 수급자 질환의 종류 및 정도에 따른 특별침실을 입소정원의 5퍼센트 이내로 두어야 한다.

(7) 침실 바닥 면적의 7분의 1 이상의 면적을 창으로 하여 직접 바깥 공기에 접하도록 하며, 개폐가 가능하여야 한다.

(8) 침대를 사용하는 경우에는 수급자들이 자유롭게 오르내릴 수 있어야 한다.

(9) 치매수급자가 자유롭게 활동할 수 있는 공간과 안전설비를 갖춘 침실을 두어야 한다.

(10) 적당한 난방 및 통풍장치, 채광ㆍ조명 및 방습설비를 갖추어야 한다.

다) 사무실: 사무를 위한 적당한 집기ㆍ비품 및 탈의공간을 갖추어야 한다.

라) 의료 및 간호사실: 진료 및 간호에 필요한 상용의약품ㆍ위생재료 또는 의료기구를 갖추어야 한다.

마) 작업 및 일상동작 훈련실: 기능 회복 또는 기능 감퇴를 방지하기 위한 훈련 등에 지장이 없는 면적과 필요한 설비 및 장비를 갖추어야 하고,  자유롭게 이용할 수 있는 적당한 문화설비와 오락기구를 갖추어 두어야 한다.

바) 식당 및 조리실(다만, 급식제공을 외부기관에 위탁하는 경우에는 두지 않을 수 있다)

(1) 조리실 바닥은 내수재료로서 세정 및 배수에 편리한 구조로 하여야 한다.

(2) 채광 및 환기가 잘 되도록 하고, 창문에는 방충망을 설치하여야 한다.

(3) 식기를 소독하고 위생적으로 취사 및 조리를 할 수 있는 설비를 갖추어야 한다.

사) 세면장 및 목욕실

(1) 바닥은 미끄럽지 아니하여야 한다.

(2) 욕탕 샤워기 및 세면설비와 깨끗한 물을 사용할 수 있는 설비를 갖추어야 한다.

(3) 욕조를 설치하는 경우에는 욕조에 수급자의 전신이 잠기지 아니하는 깊이로 하고 욕조 출입이 자유롭도록 최소한 1개 이상의 보조봉과 수직의 손잡이 기둥을 설치하여야 한다.

(4) 급탕을 자동온도조절 장치로 하는 경우에는 물의 최고온도는 섭씨 40도를 넘지 아니하도록 하여야 한다.

아) 세탁장 및 건조장: 세탁 및 세탁물을 건조할 수 있는 설비를 갖추어야 한다. 다만, 세탁물을 전량 위탁 처리하는 경우에는 두지 않을 수 있다.

마. 인력기준

1) 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다.

구 분		관리 책임자	사회 복지사	간호 (조무)사	물리(작업)치료사	요양보호사 1급	사무원	조리원	보조원 운전사
주ㆍ야간보호	수급자 10명 이상	1명	1명 이상	1명 이상		수급자 7명당 1명 이상	필요수	필요수	필요수
	수급자 10명 미만	1명		1명 이상				필요수	필요수
단기 보호	수급자 10명 이상	1명	1명 이상	수급자 25명당 1명	1명 (수급자 30명이상)	수급자 4명당 1명 이상		필요수	필요수
	수급자 10명 미만	1명		1명				필요수	필요수

<도표 설명 예>: 주ㆍ야간보호 수급자 10명 이상의 경우, 간호(조무)사와 물리(작업)치료사 중 1명 이상의 인원을 두어야 함.

2) 관리책임자는 사회복지사, 의료인 또는 요양보호사 1급으로의 실무경력 5년 이상인 요양보호사 1급 중에서 상근하는 자로 한다. 다만, 요양보호사 1급은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 소정의 교육을 이수하여야 한다.

3) 주ㆍ야간보호, 단기보호사업의 관리책임자가 어느 하나 이상의 재가급여(방문요양, 방문목욕 또는 방문간호사업 포함)를 동시에 관리하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 그 사업의 관리책임자를 겸직하여 운영할 수 있다. 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우에도 관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 방문간호를 하는 경우의 해당 방문간호사업의 관리책임자는 최근 10년 이내에 간호업무경력이 2년 이상인 간호사로서 상근하는 자로 한다.

4) 주ㆍ야간보호 및 단기보호 급여를 제공하는 요양보호사 1급은 수급자에게 신체활동 지원서비스 및 일상생활 지원서비스를 제공하는 직무를 수행한다.

5) 주ㆍ야간보호 및 단기보호에 근무하는 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사 1급은 상근하는 자로 하고, 다른 업무와 겸직할 수 없다.

6) 모든 종사자는 기관의 장과 근로계약이 체결된 자이어야 한다.

3. 기타재가급여를 제공하는 기관의 시설ㆍ인력기준

가. 시설의 규모: 다음 1)부터 3)까지를 합한 공간. 다만, 타 사업자와 복지용구의 보관 및 세정ㆍ소독 등의 공간을 공동으로 사용하는 시설의 경우에는 그 기준을 완화하여 적용할 수 있다.

1) 영 제7조에 따라 수급자의 일상생활 또는 신체활동 지원에 필요한 용구로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 것(이하 “복지용구”라 한다)의 모든 품목을 각각 최소 1개 이상 진열하고, 수급자가 상품을 직접 보고 체험할 수 있는 공간

2) 복지용구의 대여 및 관리(반환물품 및 재고물품 보관 등)를 위한 공간으로서 사무실, 전시장 등과 별도의 공간

3) 복지용구의 세정(수도 및 배수시설 포함), 소독(소독액 및 세척ㆍ건조에 필요한 용구 포함), 수선에 필요한 설비 및 공간

나. 시설기준

다음 기준에 해당하는 시설ㆍ설비를 갖추어야 한다.

구분	사무실	진열 및 체험공간	세정ㆍ수리 등 사업에 필요한 설비 및 비품
복지용구	○	○	○

다. 인력기준

1) 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다.

관리책임자	사무원
1명	필요수

2) 모든 종사자는 기관의 장과 근로계약이 체결된 자이어야 한다.

(제11조제2항 및 제12조제1항 관련)

[별표 2]

행정처분의 기준(제17조 관련)

1. 장기요양기관 지정취소기준

위반행위	해당 조항	지정취소기준
		1차 위반	2차 위반
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우	법 제37조제1항제1호	지정취소
2. 법 제31조제2항에 따른 지정기준에 적합하지 아니한 경우	법 제37조제1항제2호	경 고	지정취소
3. 법 제35조제1항을 위반하여 장기요양급여를 거부한 경우	법 제37조제1항제3호	경 고	지정취소
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상인 경우	법 제37조제1항제4호 법 제37조제1항제4호	경고 지정취소	지정취소
5. 법 제60조 및 법 제61조에 따른 질문ㆍ검사 및 자료의 제출 요구를 거부ㆍ방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우	법 제37조제1항제5호	경 고	지정취소
6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호ㆍ감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	법 제37조제1항제6호	경 고	지정취소

비고: 1) 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요양급여비용총액) × 100으로 산출한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다.

2) 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다.

2. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준

위반행위	해당 조항	영업정지 또는 폐쇄명령기준
		1차 위반	2차 위반	3차 위반	4차 위반
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 경우	법 제37조 제3항제1호	폐쇄 명령
2. 법 제32조제1항에 따라 갖추어야 하는 시설 및 인력을 갖추지 아니한 경우	법 제37조 제3항제2호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령
3. 법 제35조제1항을 위반하여 장기요양급여를 거부한 경우	법 제37조 제3항제3호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상 3퍼센트 미만인 경우 다. 부당청구액의 비율이 3퍼센트 이상 4퍼센트 미만인 경우 라. 부당청구액의 비율이 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만인 경우	법 제37조 제3항제3호	경고 영업정지 10일 영업정지 20일 영업정지 30일	영업 정지 60일	폐쇄 명령
5. 법 제60조 및 법 제61조에 따른 질문ㆍ검사 및 자료의 제출 요구를 거부ㆍ방해하거나 거 짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우	법 제37조 제3항제3호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령
6. 재가장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호ㆍ감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	법 제37조 제3항제3호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령

비고: 1) 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요양급여비용총액) × 100으로 산출한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다

2) 부당청구액이 5퍼센트 이상인 경우에는 초과 1퍼센트마다 영업정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 1퍼센트로 본다.

3) 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다.

[별지 제1호서식]                                                   (앞 면)

①신청구분		□ 장기요양인정 신청서 □ 장기요양인정 갱신신청서
신청인 (본인)		②성 명		③주민등록번호			-
		④실제 거주지
		⑤전화번호	(휴대전화)					E-mail				＠
보호자		⑥성 명		⑦신청인과의 관계				⑧ 전화번호
대리인		⑨성 명		⑩주민등록번호					-
		⑪유 형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
			2. 사회복지전담공무원			3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
		⑫주 소
		⑬전화번호	(휴대전화)								E-mail		＠
「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조에 따라 위와 같이 장기요양인정(갱신)을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비 서류	신청인(대리인) 제출서류									담당직원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하는 서류)
	1. 별지 제2호서식의 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제4조에 해당하는 경우에는 제출하지 아니합니다) 2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 자로서 신청시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 3. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 본인과의 관계를 입증할 수 있는 서류 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인지정서									주민등록표등본 (가족이나 친족이 대리하여 신청하는 경우에 한정합니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)

* 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다. (※ 처리기간은 30일 정도 소요됩니다)
신청인				접수 및 처리(국민건강보험공단)
	신청서 제출				신청서 접수 및 확인		방문조사 및 등급판정
	장기요양급여 이용						장기요양등급 등 결과통보
< 작성요령 및 유의사항 >
<작성요령> ①: 장기요양인정신청 또는 장기요양인정 갱신신청 중 해당하는 곳에 √표 합니다. ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. •치매(F00～F03, G30), 뇌혈관질환(I60～I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20～G23) •노망, 매병(자01), 졸중풍 및 중풍후유증(다04, 다06), 진전(다05, 차02.2) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청하는 경우 ② ～ ⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 실제 거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호, E-mail을 적습니다. ※ 실제 거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 나중에 실제 거주지가 변경된 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑥ ～ ⑧: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ⑨ ～ ⑩: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ⑪: 대리인의 유형을 1 ～ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정 신청 등을 할 수 없는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑫ ～ ⑬: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. <유의사항> ○ 장기요양인정 최초신청 또는 갱신신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다.

[별지 제2호서식]                                                    (제1쪽 앞면)

유효기간: 발급일로부터 30일

의사소견서

※ 담당의사는 소견서 내용에 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

신청인 (본인)	성 명		주민등록번호		- ( 세)
	주 소	(전화번호 )
발 급 구 분		□ 65세 이상자		□ 65세 미만자

☞ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √표 체크하여 주시기 바랍니다.

구분	질병명	질병코드
한국표준질병 ㆍ사인분류	알쯔하이머병에서의 치매	□ F00
	혈관성 치매	□ F01
	달리 분류된 기타 질환에서의 치매	□ F02
	상세불명의 치매	□ F03
	알쯔하이머병	□ G30
	거미막밑 출혈	□ I60
	뇌내출혈	□ I61
	기타 비외상성 머리내 출혈	□ I62
	뇌경색증	□ I63
	출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌중풍	□ I64
	대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착	□ I65
	대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착	□ I66
	기타 뇌혈관 질환	□ I67
	달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애	□ I68
	뇌혈관 질환의 후유증	□ I69
	파킨슨병	□ G20
	속발성 파킨슨증	□ G21
	달리 분류된 질환에서의 파킨슨증	□ G22
	기저핵의 기타 퇴행성 질환	□ G23
한국표준질병 ㆍ사인분류 (한의)	매병, 노망	□ 자01
	졸중풍	□ 다04
	중풍후유증	□ 다06
	진전(振顫)1	□ 다05
	진전(振顫)2	□ 차02.2

※ 1) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에 한하여 장기요양인정 신청자격이 부여됩니다.

* 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성질병임을 이미 진단받아 장기요양인정신청자격을 부여받은 경우에는 위 진단표를 기재하지 않을 수 있습니다.

2) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 기재하여 주시고, 상기질병에 해당하지 않는 경우에는 하단의 사항을 작성하지 아니합니다.

3) 상기 질병에 해당하지 않는 경우 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하며 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외 진단에 소요되는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다.

4) 노인성질병의 진단은 위 진단표 이외에 진단서 등으로도 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)

1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견

가. 기능장애 원인 진단명 및 발병연월일

1.                                발병연월일(       년    월    일경)

2.                                발병연월일(       년    월    일경)

3.                                발병연월일(       년    월    일경)

나. 상기 질환의 현재 치료내용

다. 향후 상태의 변동성

▢ 호전 가능  ▢ 현 상태 유지  ▢ 악화 가능  ▢ 알 수 없음

▪ 판단 이유:

2. 심신상태에 관한 의견

가. 신체상태

1) 근 력

구 분	좌 측	우 측
상 지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)
하 지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)

2) 관절운동 범위

상 지	□ 정상	제한 (어깨관절 □좌 □우, 팔꿈치관절 □좌 □우, 손목ㆍ손가락관절 □좌 □우)
하 지	□ 정상	제한 (고관절 □좌 □우, 무릎관절 □좌 □우, 발목관절 □좌 □우)
관절의 통증		□ 없음 □ 있음 ( 부위: )
의학적 관절 움직임 제한		이유:
사 지 결 손		□ 없음 □ 있음 ( 부위: )

(제2쪽 앞면)

3) 운동상태

보 행	□ 가능	□ 부분적 가능	□ 불가능
실조 또는 운동이상(진전 등)	□ 없음	□ 있음	□ 평가할 수 없음
서동증	□ 없음	□ 있음	□ 평가할 수 없음
의학적 보행 제한 필요성	□ 없음	□ 있음
	필요한 경우 이유:

나. 정신상태

1) 인지기능

의사소통 능력	□ 정상	□ 부분적 가능	□ 불가능
단기 기억력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한장애
장기 기억력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한장애
장소 지남력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한장애
판단력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한장애

2) 문제행동 유무

□없음
□있음	□ 망상 □ 환각 □ 수면장애 □ 서성거리며 안절부절 못함 □ 길을 잃음
	□ 공격적, 파괴적 행동 □ 밖으로 나가려함 □ 돈/물건 등 감추기 □ 부적절한 옷 입기 □ 불결한 행동 □ 거부증 □ 우울 기분
	□기타 특이 증상:

다. 일상생활 자립도

장애노인	□정상 □생활자립 □준 와상상태 □완전 와상상태
치매노인	□자립 □불완전자립 □부분의존 □완전의존

3. 의료적 처치 필요항목

기관지절개	□ 없음 □ 있음	도뇨관	□ 없음 □ 있음
욕 창	□ 없음 □ 있음	장 루	□ 없음 □ 있음
경관영양	□ 없음 □ 있음	당뇨발 및 그에 준하는 피부질환	□ 없음 □ 있음
암성통증 및 그에 준하는 통증	□ 없음 □ 있음	기타( )	□ 없음 □ 있음
비 고

※ 해당 항목의 중증도 등 상세하게 기록

(예 •통증: 부위, 통증조절방법, 원인•욕창ㆍ피부질환: 부위, 경과 등)

(제2쪽 뒷면)

4. 치료 및 장기요양에 관한 의견

가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제

□ 넘어짐ㆍ골절      □ 심폐기능 악화          □ 욕창

□ 흡인성 폐렴       □ 탈수ㆍ영양장애         □ 기타(                )

나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 체크)

□방문요양 (회복이 어려운 만성 안정상태로 장기요양이 주로 필요)

□방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요)

□방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요)

□주간 또는 야간보호 (혼자 두면 악화 및 문제가 발생할 수 있으므로 주ㆍ야간보호 필요)

□단기보호 (1～3개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요)

□복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요)

□시설서비스(요양시설 등 입소가 필요)

다. 의학적 치료의 필요성 여부

□ 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함

□ 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함

□ 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음

(판단이유:                                                              )

5. 기타 특기사항

장기요양인정과 표준장기요양이용계획 작성시 필요한 의학적 의견 등을 적고, 또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우는 그 내용 및 결과도 적습니다.

6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보

발 급 일:     년    월   일

의사ㆍ한의사 성명:      (서명 또는 인)

의사ㆍ한의사 면허번호:  제            호

의료기관명(건강보험요양기관기호):                  전화번호:

의료기관 주소:

[별지 제3호서식]

의사소견서 발급의뢰서 관리번호:
발급대상자		주민등록번호
주 소
본인일부 부담금	□ 일반(20%) □ 의료급여 수급권자(10%) □ 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자(10%) □ 국민기초생활보장 수급권자(면제)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다. . . . 국민건강보험공단 이사장 (인)
※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용을 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제4호서식]                                                     (제1쪽)

의사소견서 발급비용 청구서
○ 발급기관
의료기관명		건강보험 요양기관기호		전화번호	주 소 (E-mail)
○ 발급비용 청구현황
총 발급건수			①발급비용 총금액			②청구금액
			(원)			(원)
「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급비용을 청구합니다. . . . 청구인(의료기관대표자): (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류	의사소견서 발급비용 청구내역 1부
작성방법	① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총금액을 적습니다. ② 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다.
비고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[구비서류]                                                                 (제2쪽)

의사소견서 발급비용 청구내역

연번	의사소견서 발급 대상자			발급일	발급비용(원)
					총금액	청구금액	본인부담금
	관리 번호*	성명	주민등록번호

* 관리번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 관리번호를 적습니다.

[별지 제5호서식]

장기요양인정조사표

1. 일반사항

①구 분	□장기요양인정신청	□갱신신청	□등급변경신청	□이의신청
②조 사 원	성 명		소속(지사)		조사장소
③신 청 인 (본 인)	성 명		주민등록번호
주 소	(전화번호)
장기요양 등급		유효기간
④참 석 인	성 명		신청인과의 관 계		전화번호
⑤주거상태	□자택	□요양시설	□단기보호시설	□양로시설
□요양병원	□병ㆍ의원	□기타 ( )
⑥동 거 인	☐없음(독거) ☐있음(신청인과의 관계: )
⑦수 발 자	☐없음	☐배우자	☐부모	☐자녀(며느리,사위 포함)
☐조부모	☐그외 친척	☐친구ㆍ이웃	☐자원봉사자
⑧현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수 기재)	재가급여	☐방문요양 ( 회/월)	☐방문목욕 ( 회/월)
☐방문간호 ( 회/월)	☐주ㆍ야간보호 ( 회/월)
☐단기보호 ( 회/월)	☐복지용구(구입ㆍ대여)
시설급여	☐노인요양시설	☐노인요양공동생활가정
특별현금급여	☐가족요양비	☐특례요양비	☐요양병원간병비
⑨희망급여종류 (복수로 표시 가능)	재가급여	☐방문요양	☐방문목욕	☐방문간호	☐주□야간보호
☐단기보호	☐복지용구(구입ㆍ대여)
시설급여	☐노인요양시설	☐노인요양공동생활가정
특별현금급여	☐가족요양비	☐특례요양비	☐요양병원간병비
1순위 희망급여		※ 희망급여 종류 가운데 가장 희망하는 종류 하나를 기재
< 참고사항 >

2. 장기요양인정 □ 욕구사항

○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 ∨표 체크

○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기재

가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역

1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도와 도움이 필요한 이유(장애의 원인)에 V표로 표시함.

항 목	기능자립정도			장애의 원인
	완전자립	부분도움	완전도움	신 체	인지ㆍ행동변화 등
①옷벗고 입기
②세수하기
③양치질하기
④목욕하기
⑤식사하기
⑥체위변경하기
⑦일어나 앉기
⑧옮겨 앉기
⑨방 밖으로 나오기
⑩화장실 사용하기
⑪대변조절하기
⑫소변조절하기
⑬머리감기

2) 일상생활 자립도

장애노인(와상도)	□정상	□생활자립	□준 와상상태	□완전 와상상태
치매(인지증)노인	□자립	□불완전자립	□부분의존	□완전의존

※신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당란에 ∨표로 표시함.

나. 사회생활기능(수단적 일상생활기능 ) 영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 V표로 표시함.

항 목	기능자립정도
	완전자립	부분도움		완전도움		수행하지않는다
①집안일 하기
②식사 준비하기
③빨래하기
④금전 관리
항목	완전자립	적은부분도움		많은부분도움		완전도움
⑤물건 사기
⑥전화 사용하기
⑦교통수단 이용하기
항목	완전자립		부분도움		완전도움
⑧근거리 외출하기
⑨몸 단장하기
⑩약 챙겨먹기

다. 인지기능 영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 V표로 표시함.

항 목	증상여부
	예	아니오
①방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다
②오늘이 몇 월 며칠인지 모른다
③자신이 있는 장소를 알지 못한다
④자신의 나이나 생년월일을 모른다
⑤지시를 이해하지 못한다
⑥주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다
⑦의사소통이나 전달에 장애가 있다
⑧계산을 하지 못한다
⑨하루 일과를 이해하지 못한다
⑩가족이나 친척을 알아보지 못한다

라. 행동변화영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 V표로 표시함.

항 목	증 상 여 부
	예	아니오
①사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다
②헛것을 보거나 환청을 듣는다
③슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다
④밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다
⑤주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다
⑥한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다
⑦길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다
⑧화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다
⑨혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다
⑩물건을 망가트리거나 부순다
⑪의미없거나 부적절한 행동을 자주 보인다
⑫돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다
⑬옷을 부적절하게 입는다
⑭대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다
⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다
⑯ 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다

마. 간호처치 영역

최근 2주간의 상황을 종합하여 해당란에 V표로 표시함.

항 목	증상 유무		항 목	증상 유무
	있다	없다		있다	없다
①기관지절개관간호			⑥암성통증간호
②흡인			⑦도뇨(導尿)관리
③산소요법			⑧장루간호
④욕창간호			⑨복막투석
⑤경관영양			⑩당뇨발간호

※ 암성통증간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함.

바. 재활 영역

반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당란에 V표로 표시함.

항목	운동장애 정도
	운동장애없음	불완전운동장애	완전운동장애
①우측상지
②좌측상지
③우측하지
④좌측하지
항목	관절제한 정도
	제한없음	좌/우관절제한	양관절제한
⑤어깨관절
⑥팔꿈치관절
⑦손목 및 수지관절
⑧고관절
⑨무릎관절
⑩발목관절

사. 복지용구

현재 보유하고 있거나, 보유하지 않았지만 희망하는 복지용구에 V표로 표시함.

용 구	보 유	희 망	용 구	보 유		희 망
				구입	임차	구입	임차
①이동형 좌변기			①휠체어(수동형)
②목욕 의자			②전동형 침대
③보행 보조기			③수동형 침대
④안전 손잡이			④욕창 방지 매트리스
⑤미끄럼 방지용품			⑤욕창 방지 방석
⑥휴대용 배변기			⑥이동 욕조
⑦지팡이			⑦목욕 리프트

* 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함.

아. 지원 서비스

①주 수발자의 도움영역	☐기본적 일상생활기능 ☐수단적 일상생활기능 ☐정서적 지지
②하루종일 혼자있다	☐예	☐아니오

자. 환경 평가

주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등)	□양호 □불량

차. 시력 □ 청력상태

①시력상태	□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 □ ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 □ ㄹ. 거의 보이지 않는다 □ ㅁ. 보이는지 판단 불능
②청력상태	□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다 □ ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다 □ ㄹ. 거의 들리지 않는다 □ ㅁ. 들리는지 판단 불능

카. 질병 및 증상

신청인이 현재 3개월 이상 앓고 있는 만성질병에 대하여 해당란에 ∨표로 표시함.

①질병 및 증상	□ ㄱ. 없음 □ ㄴ. 치매 □ ㄷ. 중풍(뇌졸중) □ ㄹ. 고ㆍ저혈압 □ ㅁ. 당뇨 □ ㅂ. 관절염 □ ㅅ. 요통 □ ㅇ. 골다공증 □ ㅈ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅊ. 암 (진단명: ) □ ㅋ. 기타 (진단명: )
②주요질병
③등록장애	※ 장애의 종류 및 등급기재

<작성요령>

②주요질병: 「①질병 및 증상」에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 기재합니다.

③등록장애: 장애인등록증을 발급받은 등록장애인에만 기재합니다.

[별지 제6호서식]

	장 기 요 양 인 정 서				수급자 안내사항
	성 명				1. 수급자가 장기요양급여를 받기 위해서는 장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하여야 합니다. 2. 법 제40조에 따라 「국민기초생활 보장법」상 수급권자는 본인일부부담금이 면제되고, 「의료급여법」상 수급권자는 본인일부부담금이 50% 경감됩니다. 3. 장기요양급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 장기요양급여가 가능하며, 이를 초과하는 비용 및 비급여비용은 본인이 부담합니다. 4. 장기요양보험료를 3개월분 이상 체납한 경우 장기요양급여를 받을 수 없습니다. 5. 장기요양인정 등급판정결과에 대해 이의가 있는 경우 통보를 받은 날로부터 90일 이내에 공단에 증명서류를 첨부하여 이의신청할 수 있습니다. 6. 장기요양인정의 갱신신청을 하고자 할 경우에는 유효기간이 만료되기 90일 이전부터 30일 이전까지 공단에 신청하여야 합니다.
	주민등록번호
	장기요양인정번호
	장기요양등급
	유 효 기 간
	장기요양급여의 종류 및 내용
	장기요양등급판정위원회 의견
	국민건강보험공단 이사장(직인)
	전화번호: 주소: 홈페이지: www.longtermcare.or.kr
	발행일자:

163㎜×127㎜[120g/㎡(보존용지 1종)]

[별지 제7호서식]

								장기요양인정번호 L00000000
		표준장기요양이용계획서
본 이용계획서는 권고사항으로 본인(가족)의 희망에 따라 자율적으로 장기요양기관과 협의하여 적절한 장기요양급여를 이용하실 수 있도록 돕기 위한 안내서입니다.
성 명										주민등록번호					-
장기요양등급			등급							발 급 일					. .
재가급여(월 한도액)			1월당			원				본인일부 부담금(율)	재가급여				%
시설급여	노인요양시설		1일당			원
											시설급여				%
	노인요양 공동생활가정		1일당			원
장기요양필요영역 및 주요 기능상태													장기요양 목표
장기요양필요내용
수급자 희망급여
유 의 사 항
표준장기요양 이용계획 및 비용
급여 종류			횟 수					장기요양급여비용					본인부담금
			주		회		( 분)					원					원
												원					원
												원					원
합 계												원					원
복지용구
□ 000-0000-0000			지사						담 당 자
국민건강보험공단 이사장 (직인)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제8호서식]                                                     (앞 면)

① 신청 구분		□ 장기요양등급 변경신청서 □ 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서
신청인 (본 인)		②성 명			③주민등록번호			-
		④실제 거주지
		⑤ 전화번호		(휴대전화)				E-mail			＠
보호자		⑥성 명			⑦신청인과의 관계			⑧ 전화번호
대리인		⑨성 명			⑩주민등록번호			-
		⑪유 형		1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
				2.사회복지전담공무원		3.시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
		⑫주 소
		⑬전화번호		(휴대전화)					E-mail		@
변경신청 사유
「노인장기요양보험법」 제21조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 장기요양등급(장기요양급여종류ㆍ내용)의 변경을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비 서류	신청인(대리인) 제출서류									담당직원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하는 서류)
	1. 별지 제2호서식의 의사소견서(등급변경신청에 한정하고, 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」제4조에 해당하는 경우에는 제출하지 아니합니다) 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 본인과의 관계를 입증할 수 있는 서류 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인지정서									주민등록표등본(가족이나 친족이 대리하여 신청하는 경우에 한정합니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)

* 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다. (※ 처리기간은 30일 정도 소요됩니다)
신청인	접수 및 처리(국민건강보험공단)
신청서 제출 장기요양급여 이용 방문조사 및 등급판정 장기요양등급 등 결과통보 신청서 접수 및 확인
< 작성요령 및 유의사항 >
①: 장기요양등급 변경신청 또는 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청 중 해당하는 곳에 √표 합니다. - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 경우 ② ～ ⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호, E-mail을 적습니다. ※ 실거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑥ ～ ⑧: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ⑨ ～ ⑩: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ⑪: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑫ ～ ⑬: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ⑭: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 사유를 간략하게 적습니다.

[별지 제9호서식]

대리인 지정서
신청인 (본인)	성 명		주민등록번호	-
	주 소
	전화번호	(휴대전화 )
대리인	성 명		주민등록번호	-
	주 소
	전화번호	(휴대전화 )
「노인장기요양보험법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위의 사람을 장기요양인정 신청, 갱신신청 또는 장기요양등급의 변경신청, 급여종류의 변경신청 등에 대한 대리인으로 지정합니다. . . . ○○○ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (직인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제10호서식]                                              (제1쪽 앞면)

장기요양기관 지정신청서
신 청 인 (대 표 자)	① 성 명						② 주민등록번호				-
	③ 주 소										④전화번호
⑤ 기 관 명
⑥ 법인등록번호	-					⑦ 사업자등록번호
⑧ 설립구분	□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( )
⑨ 기관유형 (급여종류)	시설	□노인요양시설 □ 노인요양공동생활가정
	재가	재가노인복지시설 (□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주ㆍ야간보호 □ 단기보호)
⑩ 소 재 지	□□□-□□□
	전화번호				팩스번호					E-mail		@
「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 장기요양기관 지정을 신청합니다. . . . 신청인(대표자) (서명 또는 인) 시장 ㆍ군수 ㆍ구청장 귀하
구비서류	일반현황ㆍ인력현황ㆍ시설현황을 기재한 서류 각 1부

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)

* 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.(※ 처리기간은 7일 정도 소요됩니다)
신청인				접수 및 처리 (시ㆍ군ㆍ구)
	지정신청서 제출				접 수 및 검 토
(지정서 발급)
	지정서 수령
< 작성요령 및 유의사항 >
① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정받고자 하는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인명칭을 포함하여 적습니다. ⑥: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑦: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑧: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복으로 표기가능) ⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다.

[구비서류 1] 일반현황                                                    (제2쪽)

일반현황
①기관명						②장기요양기관기호
③설치 신고일자						④입소(이용)정원							명
⑤직원 현황	총인원	시설장 (관리 책임자)	자격(면허) 보유자															기타
			소계	사회 복지사				의사	간호사	간호 조무사		치과 위생 사		요양 보호사		물리(작업)치료사	영양사
														1급	2급
	명
⑥ 기관규모	대지	㎡	건물면적				㎡		소유 형태		1.자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.기타
⑦홈페이지주소	www. . .
< 작성요령 및 유의사항 >
①: 기관의 명칭을 적습니다. ②: 시ㆍ군ㆍ구에서 적습니다. 다만, 변경신고시에는 기관기호를 적습니다. ③: 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자를 적습니다. ④: 입소(이용)정원을 적습니다. ⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 시설장(관리책임자), 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습니다. ※ 간호사: 최근 10년 이내에 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 ※ 간호조무사: 최근 10년 이내에 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 정하는 교육을 이수한 자 ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ⑥: 기관의 대지면적ㆍ건물면적을 기재하고 소유형태를 표기합니다. ⑦: 기관이 운영중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.

[구비서류 2] 인력(변경)현황                                        (제3쪽)

인력(변경)현황
□ 노인요양시설 □ 노인요양공동생활가정 □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주ㆍ야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호
연 번	구 분	이 름	주민등록번호	자격종류 (면허종류)	자격번호 (면허번호)	근무 형태	입사/퇴사/ 휴직/복직일

※ 구분: 1. 시설장(관리책임자)  2. 사회복지사  3. 의사  4. 간호사  5. 간호조무사

6. 치과위생사   7. 물리(작업)치료사  8. 요양보호사 1급  9. 요양보호사 2급

10. 영양사  11. 기타

※ 근무형태: 전임, 겸임, 계약직으로 구분하여 기재

※ 입사/퇴사/휴직/복직일자 기재

[구비서류 3] 시설(변경)현황                                              (제4쪽)

시설(변경)현황
□ 노인요양시설 □ 노인요양공동생활가정 □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주ㆍ야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호
시설 현황
구분	침실 (거실)	사무실	의료 및 간호사실	작업 및 일상동작 훈련실	프로 그램실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 건조장
개소
침실 현황
구분	1인실	2인실	3인실	4인실	특수침실	기타
개소
차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 기재)
차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)	차량 제조사	차량명	개조설계 및 시행사	취득가(천원)	차량구입 지원기관
차량가	개조비용
차량1
차량2
1. 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2. 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타
차량 장비현황: 기타 장비 기재요망 (방문목욕일 경우 기재)
구분	욕조	이동 욕조	급수탱크	급탕장치	보일러 시설	샤워기 시설	리프트	입욕 장치	세탁기	기타
차량1
차량2
복지용구 소독ㆍ세정 및 기타 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 기재)
신고내용*	장비명	제조사	모델명	용도	비고

* 신고내용: ① 소독장비 ② 세정장비 ③ 기타

[별지 제11호서식]

장기요양기관 지정서

장기요양기관명:

장기요양기관기호:

소 재 지:

제공 가능한 장기요양급여의 종류:

장기요양기관의 장:              주민등록번호:

「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제11조제3항에 따라 장기요양기관으로 지정합니다.

.     .     .

시장ㆍ군수ㆍ구청장(직인)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제12호서식]                                                   (앞 면)

재가장기요양기관 설치신고서
신 청 인 (대표자)		①성 명				②주민등록번호			-
		③주 소							④전화번호
⑤기 관 명
⑥법인등록번호						⑦사업(자)등록번호
⑧설립구분		□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( )
⑨급여종류		□방문요양		□방문목욕	□방문간호		□주ㆍ야간보호				□단기보호		□복지용구
⑩소 재 지		□□□-□□□
		전화번호			팩스번호						E-mail		@
⑪사업개시 예정일
「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 설치 신고합니다. . . . 신청인(대표자) (서명 또는 인) 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하
구비서류	신청인 제출서류									담당직원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하는 서류)
	1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우만 제출합니다) 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류(주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우만 제출합니다) 각 1부 4. 일반현황ㆍ인력현황ㆍ시설현황을 적은 서류 각 1부 (별지 제10호서식의 장기요양기관 지정신청서의 구비서류와 동일합니다) 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공하는 경우만 제출합니다)									법인등기부등본(법인만 해당합니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)

* 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.(※ 처리기간은 7일 정도 소요됩니다)
신청인					접수 및 처리 (시ㆍ군ㆍ구)
		설치신고서 제출				접 수 및 검 토
(설치신고증명서 발급)
	설치신고증명서 수령
<< 작성요령 및 유의사항 >>
① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 설치하고자 하는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인명칭을 포함하여 적습니다. ⑥: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑦: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑧: 설치하고자 하는 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ※ 기타재가급여를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복하여 표기가능) ⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. ⑪: 사업개시 예정일을 적습니다.

[별지 제13호서식]

제    호

재가장기요양기관 설치신고증명서

재가장기요양기관명:

재가장기요양기관기호:

소재지:

제공 가능한 장기요양급여의 종류:

장기요양기관의 장:              주민등록번호:

(법인은 대표자)

「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 신고하였음을 증명합니다.

.      .      .

시장ㆍ군수ㆍ구청장 (직인)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제14호서식]                                                   (앞 면)

장기요양기관 변경신고서
기관의 장	①성 명					②주민등록번호			-
	③주 소		(전화번호)
④ 장기요양기관명					⑤ 장기요양기관기호					⑥ 전화번호
⑦변 경 사 항
□ 장기요양급여의 종류 □ 장기요양기관의 명칭 및 소재지 □ 법인대표자							□ 입소(이용)정원 □ 인력현황 □ 시설현황
⑧변경내역				변경 전			변경 후				변경일자
「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다. . . . 신고인(대표자) (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류		1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서 3. 사업자등록증

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)

< 작성요령 및 유의사항 >

① ～ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다.

④ ～ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다.

⑦: 장기요양기관 변경사항별로 해당되는 곳에 √표합니다.

⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다.

< 구비서류 >

○인력현황

장기요양기관의 직원에 대한 변경사항이 발생시 상세내역을 인력(변경)현황에 적습니다.

○시설현황

장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항이 발생시 상세내역을 시설(변경)현황에 적습니다.

[별지 제15호서식]                                                (앞 면)

장기요양급여비용 명세서
①수급자 성명					②장기요양인정번호
③장기요양 급여
기간	종류	내용		단가		횟수 (일수)	급여비용		본인 부담금	공단 부담금
～
～
～
～
～
④급여비용 합계			⑤본인부담금 합계				⑥공단부담금 합 계
⑦장기요양 비급여
기 간	내용			단가		횟수 (일수)			비용
～
～
～
～
⑧비급여비용 합계
⑨본인부담금 총액(수납금액)
⑩장기요양기관기호						⑪장기요양기관명
⑫장기요양기관주소		(전화번호)
「노인장기요양보험법」 제35조 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 장기요양급여비용에 대한 명세서를 발급합니다. . . . 장기요양기관장 (인)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)

<  작성요령 및 유의사항  >

①: 장기요양급여를 받은 수급자 성명을 적습니다.

②: 장기요양인정서의 장기요양인정번호를 적습니다.

③:

- 기간: 장기요양급여를 받은 기간을 적습니다.

- 종류/내용: 장기요양급여를 받은 내용을 적습니다.

- 단가: 급여 종류/내용별 단가를 적습니다.

- 횟수(일수): 급여 종류/내용별 횟수(일수)를 적습니다.

- 급여비용: 본인부담금에 공단부담금을 합산하여 적습니다.

- 본인부담금: 급여 종류/내용별 단가 × 횟수(일수)의 금액 중 본인부담금을 적습니다.

- 공단부담금: 급여 종류/내용별 단가 × 횟수(일수)의 금액 중 공단부담금을 적습니다.

④: 급여비용의 합계를 적습니다.

⑤: 본인부담금의 합계를 적습니다.

⑥: 공단부담금 합계를 적습니다.

⑦:

- 기간⋅단가⋅횟수(일수): 위 사항과 동일합니다.

- 비급여비용:  비급여 종류/내용별 비용을 적습니다.

⑧: 장기요양 비급여 합계를 적습니다.

⑨: ⑤본인부담금 합계액과 ⑧비급여 비용 합계액을 합산하여 적습니다.

⑩ ～ ⑫: 장기요양기관기호, 장기요양기관명, 장기요양기관주소를 적습니다.

[별지 제16호서식]                                                  (앞 면)

① 신청 구분	장기요양기관 (□ 폐업, □ 휴업) 신고서
신 청 인 (대표자)	②성 명					③주민등록번호			-
	④주 소		(전화번호)
⑤ 장기요양기관명				⑥ 장기요양기관기호							⑦ 전화번호
⑧법인등록번호							⑨사업자등록번호
⑩폐업ㆍ휴업일자			폐업일자		년 월 일
			휴업기간		년 월 일부터 년 월 일까지
⑪폐업ㆍ휴업사유
⑫연락처 (폐업ㆍ휴업 후)			성 명: 전화번호: 주 소:
「노인장기요양보험법」 제36조제1항과 제4항 및 같은 법 시행규칙 제16조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하
구비서류		1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 3. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)

< 작성요령 및 유의사항 >

①: 장기요양기관 폐업신고 또는 휴업신고 중 해당하는 곳에 √표 합니다.

② ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.

⑤ ～ ⑦: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다.

⑧: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다.

⑨: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다.

⑩: 폐업하고자 하는 일자 또는 휴업하고자 하는 기간을 적습니다.

⑪: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다.

⑫: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다.

[별지 제17호서식]                                                  (앞 면)

이 의 신 청 서
신청인 (처분을 받은 자)		①성명			②주민등록번호	-
		③주소	(전화번호)
④처분의 요지		(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용)
⑤처분이 있은(도달한) 날				년 월 일
⑥이의신청의 취지와 이유		(여백부족시 별지 사용)
「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비 서류	주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)

< 작성요령 및 유의사항>

① ～ ③: 공단의 처분에 이의가 있는 자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다

④: 장기요양인정, 장기요양등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용 또는 장기요양보험료 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분의 요지(내용)를 적습니다.

- 처분을 한 분사무소: 해당 처분을 한 공단지사를 적습니다.

⑤: 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다.

⑥: 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.

[별지 제18호서식]

이 의 신 청 결 정 서

제    호

신청인 성 명:         주민등록번호:

주 소:

대리인 성 명:         주민등록번호:

주 소:

원 처분요지:

이의신청 취지:

결정내용:

결정이유:

.     .     .

국민건강보험공단 이사장  (인)

※ 이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정처분을 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 장기요양심판위원회에 심사청구할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]